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요양급여환수

환수사유

임의비급여, 수술, 난치병환자에 불가피한 치료 후 그 필요성이 인정되지 않는다는 이유 기타 의료법 위반(사무장 병원, 무면허 의료행위, 허위 진료 등) 등의 사유에 의하여 진행됩니다.

환수처분 예정통보

처분 전 선행절차로 요양급여비용환수처분예정통보를 하게 되는데, 이 때 중요한 사항을 기재한 의견서를 제출하여 방어할 필요가 있습니다. 다만, 공단에서 현지조사를 시행한 이후에 처분이 발령되므로 사전에 처분을 뒤집기는 어려운 것이 사실입니다. 따라서, 이런 경우에는, 현지조사 당시 누락된 자료 혹은 사실관계가 제대로 밝혀지지 아니한 자료, 조사 당시 종사자의 진술이 본래 의도가 아니었던 경우를 중심으로 대응하여야 하며, 환수 계산이 오류인 경우가 있는지 여부도 검토하여야 하겠습니다. 어떤 소송이나 마찬가지이지만, 사건의 초기부터 마지막까지 일관된 진술과 대응방안을 유지하여야 하므로, 초기에 사건 전체를 파악하여 전체 사건을 어떻게 대응할 것인지 판단하는 절차가 중요합니다. 현장 조사 혹은 처분전 단계에서 이미 다른 진술을 한 다음 나중에야 번복하려면 매우 까다롭게 그러한 진술을 받아들이지 않는 경우가 대부분이기 때문입니다.

환수처분 발령 이후의 대응

환수처분이 발령된 경우라면, 심사청구, 재심사청구 및 행정소송을 진행할 수 있습니다. 모두 제척기간이 있으므로 법 소정의 기간이 종료되면 다툴 수 없으며, 특히 상급기관으로 갈수록 당해 조사기간이 아닌 기관이라는 점에서 취소청구가 인용되는 경우가 많아집니다. 이에 부가하는 문제로서, 환수처분 그 자체 외에, 업무정지 및 그에 갈음하는 과징금부과처분이 수반됩니다. 비급여 항목에 관한 부담약정의 무효성, 수술의 필요성에 관한 입증책임 등을 제대로 설명할 수 있어야 하며, 당해 환수 사유의 부당성(무면허의료행위, 사무장병원, 리베이트 등)을 사안별로 세심히 설명할 수 있어야 합니다.